Efectul Nocebo: Cum ne credem bolnavi, potrivit psihiatrilor

În urmă cu câteva luni, eu (Colloca) am fost rugat de un reporter să comentez rolul fenomenului nocebo în Sindromul Havana. Reporterul se referea la un set de simptome experimentate mai ales de oficialii guvernamentali și personalul militar care au apărut pentru prima dată la Ambasada SUA din Havana.

semn 13 mai

„Este acesta un efect nocebo?” a întrebat reporterul. I-am explicat că nu am auzit niciodată despre boală, dar am vrut să aflu despre ea. Am făcut câteva cercetări rapide, iar sindromul mi-a amintit de alte boli psihogene în masă (vezi capitolul 12), prin care oamenii dintr-un grup se pot simți rău ca urmare a faptului că au fost expuși la ceva periculos – chiar dacă nu există o noxa reală. , sau agent nociv.

Efectele Nocebo sunt rezultate adverse din cauza așteptărilor negative. Cel mai clar exemplu de efecte nocebo provine din tratamentul placebo din studiile clinice. Până la 19% dintre adulți și 26% dintre adulții în vârstă raportează reacții adverse atunci când li se administrează placebo în studiile clinice.

Un sfert dintre cei cărora li sa administrat un placebo în studiile clinice își întrerup participarea din cauza efectelor adverse. Această întrerupere poate avea un impact negativ asupra înscrierii în studiile clinice și asupra capacității de a păstra participanții la studiile clinice.

În cercetările timpurii, astfel de răspunsuri nocebo au fost considerate ca un fenomen incomod care a făcut dificilă testarea activității biologice reale a medicamentelor. Cu toate acestea, pe măsură ce cercetările au avansat în ultimii ani, am aflat că efectele nocebo sunt un fenomen comun în contextul îngrijirii medicale obișnuite, precum și în cercetarea medicală și într-o mare varietate de alte situații.

Bazele psihologice și biologice ale efectelor nocebo

Începem acum să înțelegem unele dintre mecanismele – psihologice și biologice – care dau naștere efectelor nocebo. Studiile atât în ​​medii de laborator, cât și în clinice, dintre care unele sunt descrise în alte capitole, documentează rolul important al informațiilor și așteptărilor în generarea efectelor nocebo.

De exemplu, pacienții astmatici cărora li s-a administrat un medicament numit bronhoconstrictor, care îngustează anumite căi respiratorii din plămâni, dar cărora li s-a spus că tratamentul primit este un bronhodilatator (un medicament care lărgește acele căi respiratorii) au prezentat o lărgire a căilor respiratorii. Opusul este și adevărat: pacienții cu astm bronșic au prezentat o îngustare a căilor respiratorii atunci când bronhodilatatorul care li s-a administrat le-a fost descris ca fiind un bronhoconstrictor.

În acest sens, un alt răspuns nocebo paradoxal se aplică răspunsurilor musculare. Participanții cărora li s-a spus că li s-a administrat un stimulent muscular (un medicament care crește tonusul muscular) au experimentat tensiune musculară, chiar dacă în realitate au primit un relaxant muscular (un medicament care scade tonusul muscular). 

Efectele Nocebo pot afecta și boala Parkinson, o afecțiune care provoacă, printre alte simptome, bradikinezie, o încetinire extremă a reflexelor și mișcărilor. Adesea, atunci când medicamentele nu funcționează pentru a reduce aceste simptome, pacienții cu Parkinson sunt supuși unei proceduri neurochirurgicale numită stimulare profundă a creierului, care implică plasarea de electrozi conectați la un neurostimulator, care poate fi pornit și oprit pentru a furniza impulsuri electrice. 

Pacienților cu Parkinson dintr-un studiu li s-a spus în mod înșelător că un stimulator cerebral profund care trimite stimularea într-o regiune a creierului numită zona subtalamică a fost oprit, dar era de fapt activat. Pacienții au spus că acest lucru a afișat reflexe/mișcări încetinite, ca și cum stimularea ar fi fost cu adevărat oprită.

Cum influențează efectele nocebo nivelul durerii

In spital, ameliorarea durerii după operație este critică. Într-un studiu de referință, tratamentele pentru durere au fost livrate în fluxul sanguin printr-o pompă automată, dar pacientul nu cunoștea momentul infuziei. 

Pacienții au fost supuși toracotomiei, o procedură chirurgicală, pentru a elimina cancerul pulmonar. În perioada postoperatorie, nivelurile de durere și anxietate ajung la vârf. Durerea este controlată cu opioide și analgezice non-opioide. Când morfina, un opioid, a fost întreruptă în mod deschis (adică pacienților li s-a spus despre întrerupere), durerea a crescut substanțial.

Dimpotrivă, atunci când întreruperea morfinei a fost nedezvăluită (ascunsă), nivelul durerii clinice a rămas constant scăzut, ca și cum opioidul ar fi continuat să fie pompat în fluxul sanguin.

O descoperire revoluționară a mecanismelor nocebo a venit odată cu apariția tehnicilor de imagistică a creierului care pot descrie modificări ale creierului asociate cu efectele nocebo și pot arunca lumină asupra semnăturii lor neuronale. Folosind procedura deschis-ascunsă descrisă mai sus, un studiu de pionierat a indicat că efectele unui narcotic puternic, cum ar fi remifentanilul, pot fi complet blocate prin sugestia că perfuzia medicamentului a fost oprită.

 Într-un studiu, remifentanilul a fost perfuzat continuu în venele participanților, dar participanților li s-a spus că medicamentul a fost întrerupt. După cum era de așteptat, participanții au experimentat o durere crescută (hiperalgezie) după ce li sa spus că medicamentul a fost întrerupt. Activitatea creierului a fost măsurată cu imagistica prin rezonanță magnetică funcțională (fMRI). Când participanții au experimentat hiperalgezie nocebo, activitatea creierului a crescut într-o parte a creierului numită hipocamp, care este  implicate în învăţare şi memorie . 

25 iulie zodie

Efectele Nocebo depind și de ordinea în care sunt livrate tratamentele.

Luana Colloca și Fabrizio Benedetti au efectuat un studiu în care participanții au fost repartizați într-unul din două grupuri. Grupul 1 a primit un tratament prezentat ca eficient, iar grupul 2 a primit același tratament, neprezentat ca eficient sau ineficient, dar luat după unul ineficient.

Loturile au fost diferite în ceea ce privește gradul de reducere a durerii (49,3% față de 9,7%, respectiv). În mod similar, Simon Kessner și colegii săi au descoperit că începerea unui nou medicament după o medicație nereușită a creat durerea nocebo. Creierul procesează eșecul terapeutic cu o activare a cortexelor insulare posterioare, zone ale creierului legate de senzația de durere.

Interesant este că prețul unui medicament descris ca induce durere este, de asemenea, asociat cu efectele nocebo și cu activarea creierului. Alexandra Tinnermann și colegii săi au arătat că comercializarea unei creme (în realitate o cremă simulată) ca una scumpă a provocat hiperalgezie nocebo mai mare decât o cremă de control care a fost marcată ca fiind mai puțin costisitoare - adică, medicamentele scumpe au crescut durerea.

Acest efect a fost oglindit de o creștere a activității în zonele creierului care sunt hub pentru experiența generală a durerii, sugerând că efectele nocebo au un rol critic în procesele care semnalează senzația de durere subiacentă.

Efectele Nocebo agravează nu numai durerea, ci și alte simptome, cum ar fi mâncărime și dificultăți de respirație. Mâncărimea poate fi crescută de așteptări negative, iar această agravare este paralelă cu o mai mare comunicare între insulă și griul periaqueductal - două regiuni ale creierului implicate în alterarea senzației de durere.

La nivel molecular, efectele nocebo au fost legate de eliberarea unui hormon numit colecistochinină (CCK). CCK acționează asupra creierului pentru a crește anxietatea. Colecistochinina joacă, de asemenea, un rol în reglarea temperaturii. CCK crește în perioadele de anxietate crescută și pare să aibă un rol în răspunsurile nocebo.

Într-un studiu timpuriu care a explorat efectul sugestiilor de hiperalgezie, cercetătorii au măsurat doi hormoni care cresc în timpul stresului, hormonul adrenocorticotrop și cortizolul. Sugestiile de durere au crescut nu doar durerea în sine, ci și hormonul adrenocorticotrop și cortizolul.

Interesant este că, atunci când participanților li s-a administrat un medicament numit proglumidă, care blochează efectele CCK, durerea a fost, de asemenea, blocată. Acest rezultat indică faptul că CCK este o componentă critică a efectului nocebo. În general, această cercetare indică o relație între efectele nocebo și modul în care anxietatea și stresul sunt reglate.

Efectele Nocebo care rezultă din interacțiunile pacient-medic pot atinge vârful în comunitățile marginalizate. Janelle Letzen și colegii sai au analizat participanții non-hispanici albi și non-hispanici negri cărora li s-a administrat un placebo și au spus că substanța va crește senzația de durere, că va scădea senzația de durere sau că va lăsa durerea neschimbată.

Participanții negri non-hispanici au avut un răspuns placebo mai scăzut sau deloc și o evaluare mai mare a durerii. În ceea ce privește sexul biologic, există puțin consens, unele cercetări sugerând că femeile au mai multe șanse de a experimenta efecte placebo, în timp ce alte studii au observat că bărbații sunt mai predispuși să experimenteze efecte nocebo ca urmare a sugestiilor verbale. Cercetarea mecanicistă asupra efectelor nocebo – adică cercetarea asupra modului în care efectele nocebo sunt produse în organism – are implicații clinice tangibile. 

La pachet

Efectele Nocebo sunt rezultatul mecanismelor neurobiologice și al unei cascade de molecule eliberate în creier. Când un clinician comunică cu un pacient în moduri care transmit o așteptare de rezultate negative, acest lucru poate induce efecte nocebo nedorite, nedorite și/sau neintenționate. Asociațiile repetate dintre indicii și experiențele negative afectează neurobiologia nocebo într-un mod care face creierul mai susceptibil la o modificare a simptomelor. Deși există mulți factori care influențează procesele neurobiologice care există în afara controlului unui individ, înțelegerea de ce și cum sunt generate aceste efecte poate ajuta la readucerea agenției individului pentru a naviga prin efectele nocebo.